I. Гликемичният контрол вече не е единствената терапевтична цел
Дълго време управлението на диабета се съсредоточава върху контрола на кръвната-глюкоза и намаляването на гликирания хемоглобин (HbA1c). Въпреки това изобилието от клинични доказателства показва, че понижаването на гликемичния -само по себе си не може напълно да намали риска от смъртност или да забави прогресията на усложненията. С натрупването на проучвания за сърдечно-съдови резултати (CVOTs) медицинската общност установи, че някои антидиабетни агенти упражняват глюкозо-независими кардиорен-защитни, противов-възпалителни и-намаляване на теглото, които директно намаляват рисковете от сърдечно-съдова смърт и всички-причиняващи смърт и значително подобряват дългосрочно- преживяемост при хора с диабет. Понастоящем три основни класа агенти са признати от глобалните насоки за подобряване на преживяемостта на пациентите, служейки като крайъгълен камък терапии за индивидуализирано прецизно лечение на диабета.
II. Класически основополагащ агент: Дългосрочни-ползи за оцеляване от метформин
Метформине първия{0}}основен агент за захарен диабет тип 2 (T2DM) и сред най-ранните антидиабетни лекарства, за които е доказано, че осигуряват ползи за оцеляването. Данни от забележителното проспективно диабетно проучване в Обединеното кралство (UKPDS) и неговото 44-годишно-срочно проследяване-показват, че интензивната терапия с метформин намалява риска от инфаркт на миокарда с 31% и смъртността от всякаква причина с 20% при пациенти със затлъстяване с T2DM, като ползите се запазват десетилетия след ранна интервенция.
Предимствата на оцеляването на метформин не зависят от силното-понижаване на глюкозата. Неговите основни механизми включват инхибиране на чревната абсорбция на глюкоза, подобряване на инсулиновата резистентност, отслабване на съдовото възпаление и запазване на ендотелната функция. Не се свързва с неблагоприятни сърдечно-съдови ефекти и смекчава свързаните с диабет- макроваскуларни усложнения. Подходящ за повечето ново-диагностицирани пациенти с T2DM и такива със съпътстващи метаболитни нарушения, метформин представлява основната терапия за оптимизиране на дългосрочните-резултати за преживяемост.
III. Терапевтичен клас с високо{1}}въздействие: Двойна кардиоренална защита от SGLT2 инхибитори
Инхибиторите на SGLT2 („-глифлозини“) представляват пробив в терапията на диабета през последното десетилетие и са основни средства за подобряване на преживяемостта при високо-рискови пациенти. Представителните молекули включват емпаглифлозин, дапаглифлозин и канаглифлозин. Множество основни проучвания за сърдечно-съдови изходи потвърдиха, че този клас лекарства значително намалява риска от големи нежелани сърдечно-съдови събития (MACE) и смъртността от всички-причини при пациенти със ЗД2.
Знаковото изпитване на Empagliflozin за първи път демонстрира подчертано намаляване на сърдечно-съдовата смърт и -смъртността от всички причини сред пациенти с T2DM с установено сърдечно-съдово заболяване. Чрез насърчаване на отделянето на глюкоза, натрий и вода с урината, SGLT2 инхибиторите понижават кръвното налягане, намаляват телесното тегло и облекчават сърдечното натоварване; те също така забавят намаляването на бъбречната функция и намаляват рисковете от хоспитализация и смъртност поради сърдечна{4}}недостатъчност. Ползите от тях се простират до високо{6}}рискови популации със съпътстващи сърдечно-съдови заболявания, сърдечна недостатъчност или хронично бъбречно заболяване, което ги прави една от-опциите на първа линия за подобряване на преживяемостта при високо-рискови пациенти с диабет.
IV. Нови дълго{1}}действащи агенти: Значителни дългосрочни-ползи от GLP-1 рецепторните агонисти
GLP{2}}1 рецепторни агонисти (GLP-1 RAs, агенти на базата на пептид-) са модерни терапевтични средства с комбинирани-загуба на тегло, понижаване на глюкозата-и кардиоренални-защитни свойства. Основни представители са семаглутид, дулаглутид и лираглутид. Множество клинични проучвания са потвърдили способността им да подобряват дългосрочната преживяемост на пациентите. Последните данни за пероралния семаглутид показват 14% намаление на относителния риск при големи неблагоприятни сърдечно-съдови събития и намалена дългосрочна смъртност сред пациенти със ЗД2 със сърдечно-съдово или бъбречно заболяване.
Модулиращи хомеостазата на глюкозата чрез чревни хормони, GLP-1 RAs забавят изпразването на стомаха и потискат апетита, за да постигнат значима загуба на тегло. Те също така подобряват липидния профил, намаляват съдовото възпаление и стабилизират атеросклеротичните плаки. Техните ползи за оцеляване се отнасят за пациенти с T2DM със затлъстяване, дислипидемия и повишен сърдечно-съдов риск. Дълго{6}}действащите формулировки за веднъж седмично съчетават удобството на лечението с трайни клинични ползи и са широко предпочитани в клиничната практика.
V. Резюме и клинични принципи на предписване
Въз основа на кумулативни клинични доказателства, метформин, SGLT2 инхибитори и GLP{5}}1 рецепторни агонисти са трите класа лекарства с доказани ползи за оцеляване при захарен диабет тип 2. Традиционните средства като сулфонилуреи и меглитиниди основно понижават кръвната глюкоза без очевидни предимства за оцеляване; някои дори могат да повишат рисковете от хипогликемия и наддаване на тегло. В клиничната практика парадигмата на глюкозо-центрично лечение трябва да бъде изоставена. Терапевтичните режими трябва да бъдат съобразени с телесното тегло, сърдечната -бъбречна функция и стратификацията на сърдечно-съдовия риск. Необходима е базова комбинация с агенти, подобряващи преживяемостта, за да се сведе до минимум рискът от смъртност и да се удължи преживяемостта на пациента.
